Bảo Hiểm Y Tế Là Gì? Có Bắt Buộc Phải Đóng BHYT Hay Không?

Bảo hiểm y tế là một chính sách an sinh xã hội quan trọng, được Nhà nước quản lý nhằm chăm sóc sức khỏe toàn dân. Chính sách này hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh thông qua các khoản chi trả từ quỹ bảo hiểm. Vậy chế độ bảo hiểm y tế là gì? Người tham gia được hưởng quyền lợi gì và có những nghĩa vụ nào? Hãy cùng Luật Đại Bàng tìm hiểu chi tiết trong bài viết dưới đây.

Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức đóng bảo hiểm bắt buộc, được áp dụng cho các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, nhằm mục tiêu chăm sóc sức khỏe cộng đồng và không vì lợi nhuận. Chính sách này do Nhà nước tổ chức thực hiện, dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.

Bảo hiểm y tế và những quyền lợi cho người tham gia
Bảo hiểm y tế và những quyền lợi cho người tham gia

Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai và minh bạch, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ. Đồng thời, các quy định về mức đóng, mức hưởng, cũng như chi phí khám chữa bệnh được thiết lập một cách chặt chẽ nhằm bảo đảm quyền lợi cho người tham gia.

Có thể nói bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Người tham gia BHYT sẽ được hỗ trợ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, điều trị, phục hồi sức khỏe,… trong trường hợp gặp tai nạn, ốm đau hoặc mắc bệnh.

Có những hình thức tham gia BHYT nào?

Hiện nay, bảo hiểm y tế được chia thành hai loại hình chính, gồm bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện.

Hai hình thức bảo hiểm y tế hiện nay 
Hai hình thức bảo hiểm y tế hiện nay

Bảo hiểm y tế bắt buộc

Bảo hiểm y tế bắt buộc là loại hình bảo hiểm được Nhà nước tổ chức và quản lý, áp dụng đối với các nhóm đối tượng cụ thể theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

Đối tượng tham gia:

  • Người lao động và người sử dụng lao động: Bao gồm công nhân, nhân viên, cán bộ, công chức đang làm việc trong các doanh nghiệp, cơ quan nhà nước, hoặc tổ chức kinh tế.
  • Học sinh, sinh viên: Đây là nhóm đối tượng được khuyến khích tham gia với mức phí ưu đãi để bảo vệ sức khỏe trong quá trình học tập.
  • Người thuộc hộ gia đình nghèo và cận nghèo: Nhóm này thường được Nhà nước hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần chi phí đóng bảo hiểm y tế.
  • Người đang hưởng trợ cấp xã hội: Bao gồm người cao tuổi, trẻ em dưới 6 tuổi, người khuyết tật hoặc các trường hợp đặc biệt khác.

Đặc điểm:

  • Hình thức bắt buộc, người thuộc đối tượng quy định phải tham gia BHYT theo pháp luật.
  • Quỹ BHYT được Nhà nước quản lý nhằm bảo đảm quyền lợi về chăm sóc sức khỏe cho người tham gia.

Bảo hiểm y tế tự nguyện

Mua bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức BHYT dành cho những người không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, hoặc mong muốn mua thêm bảo hiểm để mở rộng quyền lợi y tế.

Mua bảo hiểm y tế tự nguyện phòng khi ốm đau 
Mua bảo hiểm y tế tự nguyện phòng khi ốm đau

Đối tượng tham gia:

  • Người dân không thuộc nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, như lao động tự do, nội trợ, người kinh doanh cá nhân, hoặc những ai muốn chủ động bảo vệ sức khỏe.
  • Gia đình muốn mua BHYT theo hộ gia đình để tối ưu chi phí và hưởng quyền lợi tốt hơn.

Đặc điểm:

  • Người tham gia tự nguyện đóng phí theo mức quy định và thời hạn mong muốn.
  • Quyền lợi thường bao gồm hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập và một số dịch vụ y tế khác.
  • Hình thức này thường có sự hỗ trợ từ Nhà nước, đặc biệt khi tham gia theo diện bảo hiểm y tế hộ gia đình.

Quyền lợi nhận được của người đóng bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Bảo hiểm y tế đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc bảo vệ sức khỏe và giảm gánh nặng tài chính cho người dân khi gặp phải các rủi ro về sức khỏe, bệnh tật hoặc tai nạn. Người tham gia BHYT tại Việt Nam được hưởng nhiều quyền lợi thiết thực, cụ thể như sau:

Quyền loại nhận được khi tham gia BHXH 
Quyền loại nhận được khi tham gia BHXH

Được cấp thẻ bảo hiểm y tế

Thẻ BHYT là giấy tờ chứng minh quyền lợi của người tham gia, có giá trị sử dụng trên toàn quốc. Người tham gia sẽ được cấp thẻ miễn phí và có thể sử dụng để khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế theo quy định.

Đóng BHYT theo hộ gia đình

Người tham gia có thể chọn hình thức đóng BHYT theo hộ gia đình, áp dụng cho tất cả thành viên trong gia đình. Qua đó giúp tiết kiệm chi phí, đồng thời tạo sự thuận tiện trong việc quản lý bảo hiểm.

Quyền lựa chọn cơ sở khám và chữa bệnh ban đầu

Người tham gia có quyền tự chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu theo nhu cầu và điều kiện cá nhân. Đây là nơi đăng ký khám chữa bệnh đầu tiên trong năm và cũng là điểm khởi đầu để thực hiện các dịch vụ y tế cần thiết.

Quyền được khám chữa bệnh

Người tham gia BHYT được hưởng các dịch vụ khám chữa bệnh trong danh mục do Bộ Y tế ban hành. Quyền lợi này áp dụng cho các trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký ban đầu hoặc khi được chuyển tuyến theo chỉ định của bác sĩ.

Đóng BHYT để được khám chữa bệnh theo quy định 
Đóng BHYT để được khám chữa bệnh theo quy định

Được thanh toán chi phí trích từ Quỹ BHYT Việt Nam

Người tham gia BHYT sẽ được Quỹ BHYT hỗ trợ chi trả chi phí khám chữa bệnh, với mức hưởng khác nhau tùy thuộc vào:

  • Loại hình dịch vụ y tế (nội trú, ngoại trú, điều trị dài hạn…).
  • Đối tượng tham gia BHYT (học sinh, lao động, người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi…).
  • Mức hưởng dao động từ 40% đến 100% chi phí khám chữa bệnh theo quy định.

Được giải thích, cung cấp thông tin và khiếu nại

Người tham gia có quyền được cung cấp thông tin chi tiết về các quy định, quy trình, và biểu mẫu liên quan đến BHYT. Bên cạnh đó, họ có thể khiếu nại hoặc tố cáo những hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế của các cá nhân hoặc tổ chức liên quan.

Nghĩa vụ của đóng BHYT

Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) không chỉ được hưởng các quyền lợi về chăm sóc sức khỏe mà còn cần thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ sau để đảm bảo quyền lợi và tuân thủ quy định pháp luật:

Cần tuân thủ nghĩa vụ của người đóng BHYT 
Cần tuân thủ nghĩa vụ của người đóng BHYT

Đóng đúng thời hạn

Người tham gia phải thực hiện đầy đủ nghĩa vụ tài chính bằng cách nộp phí BHYT đúng hạn và theo mức quy định. Đây là trách nhiệm quan trọng để duy trì hiệu lực của thẻ BHYT cũng như góp phần vào quỹ bảo hiểm chung.

Sử dụng thẻ BHYT cho đúng mục đích

Thẻ BHYT là giấy tờ cá nhân, chỉ được sử dụng bởi chính người được cấp. Người tham gia không được phép cho mượn, trao đổi hoặc sử dụng thẻ với mục đích gian lận. Vi phạm có thể dẫn đến việc bị từ chối quyền lợi hoặc xử phạt theo quy định pháp luật.

Tuân thủ các quy định về khám và chữa bệnh

Người tham gia cần thực hiện đúng quy trình, thủ tục khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế đã đăng ký. Ngoài ra, họ phải tuân thủ các hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ sở y tế, bao gồm các chỉ định khám chữa bệnh và chuyển tuyến nếu có.

Thanh toán chi phí ngoài phạm vi chi trả của BHYT

Trong trường hợp chi phí khám chữa bệnh vượt quá mức hỗ trợ của quỹ BHYT, người tham gia có nghĩa vụ thanh toán phần chênh lệch theo quy định. Điều này áp dụng cho các dịch vụ không nằm trong danh mục được quỹ BHYT chi trả hoặc vượt quá mức hưởng của từng đối tượng.

Ai phải tham gia vào đóng bảo hiểm y tế?

Theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam được phân thành 6 nhóm chính như sau:

BHYT là chính sách y tế do nhà nước hỗ trợ 
BHYT là chính sách y tế do nhà nước hỗ trợ

Người lao động và người sử dụng lao động đóng

Bao gồm các cá nhân đang làm việc theo hợp đồng lao động tại các doanh nghiệp, tổ chức, hoặc cơ quan. Phí BHYT sẽ được chia sẻ giữa người lao động và người sử dụng lao động theo tỷ lệ quy định.

Nhóm do cơ quan BHXH đóng

Bao gồm những người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp, hoặc các chế độ bảo hiểm xã hội khác. Phí BHYT sẽ được chi trả bởi cơ quan bảo hiểm xã hội.

Nhóm được ngân sách nhà nước đóng và chi trả

Các đối tượng thuộc diện được nhà nước chi trả toàn bộ phí BHYT, như:

  • Người có công với cách mạng.
  • Trẻ em dưới 6 tuổi.
  • Người thuộc hộ nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số tại vùng khó khăn.

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức tiền đóng

Nhóm người được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức tiền đóng BHYT gồm các đối tượng như:

  • Người thuộc hộ cận nghèo.
  • Học sinh, sinh viên.
  • Các cá nhân trong diện được hỗ trợ một phần mức đóng từ ngân sách nhà nước.

Nhóm tham gia BHYT theo diện hộ gia đình

Áp dụng cho các cá nhân không thuộc nhóm bắt buộc trên. Việc tham gia theo hộ gia đình giúp tiết kiệm chi phí đóng BHYT, khuyến khích mọi thành viên trong gia đình đều được bảo vệ sức khỏe.

Nhóm được người sử dụng lao động đóng

Bao gồm các đối tượng lao động nước ngoài làm việc tại Việt Nam, nếu không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc thì doanh nghiệp sử dụng lao động sẽ chịu trách nhiệm đóng BHYT theo quy định.

Người có thẻ BHYT có được chi trả viện phí không?

Người sở hữu thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế sẽ được BHYT hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ chi phí khám và điều trị, giúp giảm bớt gánh nặng tài chính và tạo điều kiện cho việc chăm sóc sức khỏe tốt hơn. 

Mức chi trả viện phí khi đóng BHYT tuỳ vào mỗi trường hợp
Mức chi trả viện phí khi đóng BHYT tuỳ vào mỗi trường hợp

Tuy nhiên, không phải trường hợp nào người có thẻ BHYT cũng được chi trả viện phí. Quyền lợi này phụ thuộc vào việc khám chữa bệnh có đúng tuyến hay không, cũng như các quy định cụ thể trong Luật BHYT.

Theo Điều 23 của Luật BHYT 2008 (sửa đổi, bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật BHYT sửa đổi năm 2014), có 12 trường hợp mà người có thẻ BHYT không được hưởng quyền lợi, ngay cả khi khám chữa bệnh đúng tuyến. Trong các trường hợp này, người bệnh sẽ phải tự thanh toán toàn bộ chi phí khám và điều trị.

Nên mua bảo hiểm y tế trước khi sinh bao lâu là được?

Theo quy định mới nhất từ cơ quan bảo hiểm xã hội, không có yêu cầu bắt buộc về thời gian tham gia bảo hiểm y tế tối thiểu trước khi sinh để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.

Điều này khác biệt so với các quy định về thời gian tham gia bảo hiểm xã hội để đủ điều kiện hưởng chế độ thai sản. Vì vậy, nếu các bà bầu tham gia bảo hiểm y tế trong quá trình mang thai, khi sinh con sẽ được thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo đúng quy định pháp luật hiện hành.

Trên đây là toàn bộ thông tin cơ bản giải thích bảo hiểm y tế là gì, cũng như những câu trả lời về quyền lợi và quy định liên quan đến việc chi trả của BHYT tại Việt Nam.

Nếu quý khách muốn tìm hiểu rõ hơn và giải đáp các thắc mắc về luật Bảo hiểm cũng như giải quyết tranh chấp lao động cá nhân tại Tòa án, các vấn đề pháp lý, vui lòng liên hệ với tổng đài tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội trực tuyến qua hotline 0979923759 để được Luật Đại Bàng hỗ trợ và giải đáp chi tiết. Trân trọng!