Quá trình lao động không thể tránh khỏi những rủi ro như ốm đau, bệnh tật hay tai nạn đối với người lao động. Nhằm đảm bảo quyền lợi và hỗ trợ kịp thời trong những trường hợp trên, chế độ ốm đau BHXH được xây dựng như một chính sách an sinh quan trọng, mang lại sự ổn định về tài chính và chi phí điều trị. Vậy điều kiện và mức hưởng của chính sách này được quy định ra sao? Bài viết của Luatdaibang.net bên dưới sẽ hỗ trợ giải đáp chi tiết.
Chế độ ốm đau BHXH là gì?
Chế độ ốm đau BHXH là một quyền lợi thiết yếu mà người lao động tham gia BHXH bắt buộc được hưởng khi bản thân hoặc con cái bị ốm đau. Đây là một chính sách xã hội thiết thực, giúp đảm bảo nguồn thu nhập tạm thời cho người lao động khi họ cần thời gian nghỉ việc để điều trị.
Đồng thời, tiền trợ cấp từ chế độ cũng hỗ trợ người lao động chi trả chi phí y tế và ổn định cuộc sống, giúp họ nhanh chóng hồi phục và tiếp tục công việc.
Điều kiện để được hưởng chế độ ốm đau BHXH
Theo quy định tại Khoản 1, Điều 3, Mục I Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, điều kiện hưởng trợ cấp đau ốm cho người lao động tham gia BHXH được quy định như sau:
- Người lao động bị bệnh hoặc tai nạn (ngoại trừ tai nạn lao động) hay điều trị thương tật, bệnh tái phát từ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, nếu phải nghỉ việc, cần có xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh do Bộ Y tế quy định.
- Trường hợp phải nghỉ việc chăm sóc con dưới 07 tuổi bị bệnh và cần có giấy xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền.
- Lao động nữ trở lại làm việc trước khi hết thời gian nghỉ thai sản và thuộc một trong các trường hợp được quy định tại điểm a và điểm b của khoản này.
Bên cạnh đó, những trường hợp không đủ điều kiện để nhận chính sách này bao gồm:
- Người lao động bị đau ốm hoặc tai nạn phải nghỉ việc do tự làm hại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng ma túy, các chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục được quy định trong Nghị định số 82/2013/NĐ-CP và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP.
- Người nghỉ việc để điều trị lần đầu do gặp tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp.
- Những trường hợp gặp đau ốm, tai nạn không phải là tai nạn lao động trong thời gian nghỉ phép, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo pháp luật lao động, hoặc nghỉ hưởng chế độ thai sản theo quy định của BHXH.
Mức hỗ trợ và thời gian hưởng chế độ ốm đau từ BHXH
Theo Điều 5 và Điều 6 của Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH, quy định chi tiết về thời gian và mức hưởng chính sách này như sau:
Về phần người lao động
Đối với người làm việc trong điều kiện bình thường, thời gian nghỉ ốm có thể hưởng là:
- Không quá 30 ngày trong một năm nếu thời gian đóng BHXH dưới 15 năm.
- Tối đa 40 ngày nghỉ ốm trong năm nếu đã tham gia BHXH từ 15 đến dưới 30 năm.
- Tối đa mỗi năm là 60 ngày đối với người đã đóng BHXH đủ 30 năm trở lên.
- Nếu làm việc trong ngành nghề nặng nhọc, độc hại, người lao động sẽ được thêm 10 ngày nghỉ mỗi năm.
Mức hỗ trợ đau ốm từ bảo hiểm xã hội cho mỗi ngày nghỉ được tính bằng 75% mức lương bình quân của 24 tháng đóng BHXH liên tục trước khi người lao động nghỉ. Công thức tính số tiền thực nhận trong trường hợp này là:
Số tiền hưởng = {(1)/24} x 75% x (4)
Trong đó:
- (1): Tiền lương trong tháng liền kề trước khi nghỉ việc dùng để đóng bảo hiểm xã hội
- (4): Số ngày nghỉ được hưởng trợ cấp đau ốm
Do đó, số ngày nghỉ việc hưởng chế độ bệnh tật của người lao động càng nhiều, mức trợ cấp nhận được sẽ càng cao.
Trường hợp người lao động nghỉ ốm trong một khoảng thời gian dài
Dựa vào danh mục các bệnh yêu cầu điều trị dài ngày của Bộ Y Tế, người lao động sẽ có quyền nghỉ ốm dài ngày và được hưởng chính sách BHXH theo quy định như sau:
- 180 ngày bao gồm cả các ngày nghỉ lễ, tết và nghỉ cuối tuần (75%).
- Khi nghỉ quá 180 ngày, số ngày nghỉ tối đa sẽ bằng thời gian tham gia BHXH.
Để tính toán mức hưởng chế độ ốm đau BHXH đối với bệnh cần chữa trị dài ngày, người lao động cần xác định trước 3 yếu tố:
- (1): Mức lương đóng BHXH trong tháng ngay trước thời gian nghỉ việc
- (2): Phần trăm tiền trợ cấp cho chế độ
- (3): Thời gian nghỉ ốm được tính theo tháng để hưởng trợ cấp
Lúc này, công thức tính mức trợ cấp BHXH cho bệnh cần chữa trị dài ngày là:
Số tiền nhận = (1) x (2) x (3)
Cụ thể, trong 180 ngày nghỉ đầu, người lao động sẽ nhận mức trợ cấp bằng 75% của (1) cho mỗi ngày nghỉ hưởng chính sách.
Nếu số ngày nghỉ ốm vượt quá 180 ngày, số tiền đóng BHXH các ngày nghỉ tiếp theo sẽ được tính theo công thức:
- 65% (1) nếu tham gia BHXH trên 30 năm.
- 55% (1) nếu tham gia BHXH từ 15 đến 30 năm.
- 50% (1) nếu tham gia BHXH dưới 15 năm.
Trường hợp con cái của người lao động bị mắc bệnh
Số ngày được hưởng chế độ BHXH khi con bị bệnh được quy định như sau:
- 20 ngày làm việc mỗi năm nếu con dưới 3 tuổi.
- 15 ngày làm việc mỗi năm nếu con trong độ tuổi từ 3 đến 7.
Người lao động sẽ căn cứ vào các chỉ số dưới đây để tính mức hưởng khi con ốm:
- (1): Tiền lương trong tháng gần nhất trước khi nghỉ việc được sử dụng để tính BHXH.
- (4): Số ngày người lao động có thể nghỉ để hưởng chế độ ốm đau.
Cách tính mức hưởng này được áp dụng như sau:
Số tiền nhận = {(1)/ 24} x 75% x (4)
Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau BHXH
Khi người lao động đáp ứng đủ các yêu cầu để nhận chế độ đau ốm, cần thông báo cho doanh nghiệp và chuẩn bị hồ sơ theo quy định của BHXH.
Bộ hồ sơ hưởng phần trợ cấp này của người lao động và doanh nghiệp phải tuân thủ theo các quy định tại các điều của Luật bảo hiểm xã hội và các nghị định, thông tư liên quan. Cụ thể:
- Khoản 1, 2 Điều 100 của Luật bảo hiểm xã hội 2014
- Khoản 1, 2 Điều 21 của Thông tư số 56/2017/TT-BYT
- Khoản 2 Điều 15 tại Nghị định số 143/2018/NĐ-CP
Do đó, tùy vào từng tình huống sẽ yêu cầu người lao động cung cấp các giấy tờ cần thiết cho doanh nghiệp để tiến hành hoàn thiện hồ sơ gửi đến cơ quan BHXH:
Trường hợp điều trị nội trú
Các giấy tờ cần có là:
- Giấy ra viện bản sao của người lao động hoặc con dưới 7 tuổi:
- Nếu người bệnh qua đời tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, thay vì giấy ra viện, cần có Giấy báo tử.
- Nếu giấy báo tử không ghi rõ thời gian vào viện, cần có thêm giấy tờ của cơ sở y tế chứng minh thời gian nhập viện.
- Trường hợp chuyển tuyến trong quá trình điều trị nội trú, người lao động phải cung cấp bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện.
Trường hợp điều trị ngoại trú
Ở trường hợp này cần nộp bản gốc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội theo mẫu C65-HD.
- Nếu cả cha và mẹ đều nghỉ việc để chăm sóc con, chỉ cần bản sao giấy chứng nhận nghỉ việc của một người; hoặc giấy ra viện có chỉ định tiếp tục nghỉ sau khi điều trị nội trú.
- Nếu người lao động hoặc con khám chữa bệnh tại nước ngoài, hồ sơ phải thay bằng bản sao dịch tiếng Việt của giấy khám bệnh từ cơ sở y tế nước ngoài.
Sau đó, người sử dụng lao động (doanh nghiệp) thực hiện lập danh sách các nhân viên hưởng chính sách ốm đau, thai sản, dưỡng sức và phục hồi sức khỏe theo mẫu 01B-HSB. Hồ sơ này sẽ được doanh nghiệp gửi đến cơ quan BHXH nơi người lao động tham gia, cơ quan BHXH sẽ tiếp nhận và giải quyết hồ sơ đúng theo quy định pháp luật. Tiền trợ cấp chế độ ốm đau BHXH sẽ được chuyển qua doanh nghiệp nơi người lao động làm việc trước khi đến tay người lao động.
Kết luận
Chế độ ốm đau BHXH là một phần quan trọng trong hệ thống bảo hiểm xã hội của nước ta, giúp người lao động giảm bớt gánh nặng tài chính khi không thể đi làm vì lý do sức khỏe. Hiểu rõ về nó sẽ giúp bạn chủ động hơn trong việc bảo vệ quyền lợi cá nhân.
Nếu bạn còn thắc mắc về các quy định liên quan đến chế độ này hoặc cần sự hỗ trợ về các vấn đề pháp lý về Luật Bảo hiểm khác, liên hệ Luatdaibang.net để nhận sự tư vấn ngay nhé.
Hoàng Văn Minh nổi tiếng với phong cách làm việc chuyên nghiệp, tận tâm, và luôn đặt lợi ích của khách hàng lên hàng đầu. Với phương châm “Công lý và sự minh bạch” ông Minh không chỉ là một luật sư giỏi mà còn là một người bạn đồng hành đáng tin cậy trong hành trình bảo vệ quyền lợi pháp lý của mỗi người. Trang web Luật Đại Bàng do ông điều hành đã trở thành một địa chỉ tin cậy cho nhiều người tìm kiếm sự trợ giúp và tư vấn pháp lý. Hoàng Văn Minh cam kết tiếp tục đồng hành và hỗ trợ cộng đồng bằng kiến thức và sự hiểu biết của mình, góp phần xây dựng một xã hội công bằng và văn minh hơn.
Thông tin liên hệ:
- Website: https://luatdaibang.net
- Email: ceohoangvanminh@gmail.com
- Địa chỉ: 292 Đ. Nguyễn Xí, Phường 13, Bình Thạnh, Hồ Chí Minh, Việt Nam