Mẫu Đơn Xin Thanh Toán Bảo Hiểm Y Tế Và Quy Trình Thanh Toán

Trong quá trình khám chữa bệnh, có những trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) phải tự thanh toán chi phí trước, sau đó làm hồ sơ đề nghị quỹ BHYT hoàn trả. Để được cơ quan BHXH giải quyết, người bệnh bắt buộc phải lập mẫu đơn xin thanh toán bảo hiểm y tế. Đây là văn bản hành chính do người tham gia BHYT hoặc người giám hộ lập, gửi đến cơ quan BHXH quản lý trực tiếp, nhằm đề nghị thanh toán số tiền mà quỹ BHYT có trách nhiệm chi trả theo đúng quyền lợi.

Khi nào cần làm đơn xin thanh toán bảo hiểm y tế?

Pháp luật không phải lúc nào cũng cho phép thanh toán trực tiếp. Theo Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia BHYT chỉ được nộp hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp trong các trường hợp đặc biệt:

1. Đi cấp cứu tại cơ sở y tế không ký hợp đồng BHYT: Người bệnh thường lựa chọn cơ sở gần nhất, sau đó làm hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH thanh toán.
2. Đi khám chữa bệnh đúng tuyến nhưng quên mang thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân: Lúc này người bệnh phải thanh toán toàn bộ chi phí, sau đó bổ sung hồ sơ để cơ quan BHXH thanh toán lại.
3. Điều trị ở nước ngoài trong trường hợp cấp cứu: Sau khi về nước, người bệnh có thể đề nghị BHXH thanh toán theo mức quy định.
4. Một số trường hợp khác theo quyết định của BHXH Việt Nam hoặc cơ quan có thẩm quyền.

Như vậy, không phải cứ khám chữa bệnh là được yêu cầu thanh toán trực tiếp. Người dân chỉ nên làm đơn khi thuộc các trường hợp nêu trên, đồng thời phải chuẩn bị chứng từ chứng minh đầy đủ.

Mẫu đơn xin thanh toán bảo hiểm y tế

Dưới đây là mẫu đơn tham khảo được nhiều cơ quan BHXH chấp nhận:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

———————–

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

 

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội …………………………………

Tên tôi là: ……………………………………………………..

Ngày sinh: ……………………………………………………

Số thẻ BHYT: …………………………………………………

Địa chỉ: …………………………………………………………

Số điện thoại liên hệ: ……………………………………….

Trong thời gian từ ngày …/…/… đến ngày …/…/…, tôi có khám chữa bệnh tại:

Cơ sở y tế: ………………………………………………………..

Địa chỉ: …………………………………………………………….

Tổng chi phí khám chữa bệnh: ……………… VNĐ  

Số tiền tôi đã tự chi trả: ………………………. VNĐ  

Lý do đề nghị thanh toán trực tiếp:  ………………………………………………………………  

Kèm theo đơn này, tôi gửi các chứng từ liên quan để làm căn cứ thanh toán, bao gồm:  

– Hóa đơn, chứng từ thu viện phí.  

– Bảng kê chi phí khám chữa bệnh.  

– Giấy ra viện, đơn thuốc, phiếu chỉ định xét nghiệm/chẩn đoán hình ảnh.  

– Bản sao thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân.  

Kính mong cơ quan BHXH xem xét và giải quyết theo quy định pháp luật.  

Xin trân trọng cảm ơn!  

 

…….., ngày …. tháng …. năm …..

Người làm đơn  

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người bệnh có thể điều chỉnh nội dung để phù hợp thực tế, nhưng các thành phần chính (thông tin cá nhân, lý do đề nghị, chi phí, chứng từ kèm theo) là bắt buộc.

Hướng dẫn quy trình đề nghị thanh toán trực tiếp

Quy trình thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT được thực hiện như sau:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ

Theo quy định của BHXH Việt Nam, hồ sơ cần có:

• Đơn đề nghị thanh toán BHYT (theo mẫu).
• Thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân (CMND/CCCD, hộ chiếu…).
• Chứng từ khám chữa bệnh: giấy ra viện, bảng kê chi phí, hóa đơn tài chính, đơn thuốc, phiếu chỉ định dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, phim chụp…
• Giấy chuyển tuyến (nếu có).

Bước 2: Nộp hồ sơ

Hồ sơ được nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH cấp huyện hoặc tỉnh nơi người bệnh tham gia. Ngoài ra, người bệnh có thể gửi qua đường bưu điện để tiết kiệm thời gian đi lại.

Bước 3: Cơ quan BHXH thẩm định

Cơ quan BHXH sẽ kiểm tra hồ sơ, đối chiếu quy định và xác minh thông tin. Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, BHXH sẽ ra quyết định thanh toán. Nếu thiếu, BHXH sẽ yêu cầu bổ sung bằng văn bản.

Bước 4: Nhận tiền thanh toán

Trong vòng 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ quan BHXH có trách nhiệm chi trả chi phí cho người bệnh. Khoản tiền thanh toán sẽ được tính theo mức hưởng BHYT của người tham gia:

• 100% chi phí với trẻ dưới 6 tuổi, người nghèo, người có công.
• 95% chi phí với người hưởng lương hưu, trợ cấp xã hội.
• 80% chi phí với các đối tượng khác.

Lưu ý: Số tiền thanh toán sẽ không vượt quá chi phí khám chữa bệnh theo mức giá dịch vụ y tế do Nhà nước quy định. Nếu cơ sở y tế thu cao hơn, phần chênh lệch người bệnh phải tự chịu.

Các lưu ý quan trọng khi xin thanh toán trực tiếp

Để quá trình thanh toán diễn ra thuận lợi, người dân cần lưu ý:

• Giữ đầy đủ chứng từ gốc: Hóa đơn, bảng kê chi phí, giấy ra viện, phim chụp, kết quả xét nghiệm đều là căn cứ bắt buộc. Nếu thất lạc, cơ quan BHXH có quyền từ chối thanh toán.
• Thời hạn nộp hồ sơ: Người bệnh nên nộp sớm, tránh để quá lâu dẫn đến khó xác minh chi phí.
• Phạm vi thanh toán: BHXH chỉ chi trả trong phạm vi quyền lợi của thẻ BHYT. Các khoản dịch vụ ngoài danh mục (phòng VIP, thuốc không trong danh mục BHYT…) sẽ không được thanh toán.
• Không áp dụng cho mọi trường hợp: Nếu đi khám trái tuyến nhưng cơ sở y tế có ký hợp đồng BHYT, bạn vẫn được hưởng BHYT ngay tại chỗ mà không cần làm đơn xin thanh toán trực tiếp.

Mẫu đơn xin thanh toán bảo hiểm y tế là văn bản bắt buộc khi người tham gia BHYT đề nghị quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh đã tự thanh toán trước đó. Việc lập đơn đúng mẫu, chuẩn bị đầy đủ hồ sơ và tuân thủ quy trình nộp là yếu tố quyết định để hồ sơ được giải quyết nhanh chóng.

Người tham gia BHYT cần nắm rõ trường hợp nào được đề nghị thanh toán trực tiếp, mức hưởng và giới hạn chi trả để tránh nhầm lẫn hoặc bỏ sót quyền lợi. Nếu bạn còn vướng mắc hoặc cần hỗ trợ soạn hồ sơ, hãy liên hệ Luật Đại Bàng – luatdaibang.net để được tư vấn Luật Bảo hiểm và hướng dẫn chi tiết.